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Urgenza endoscopica: sedazione o anestesia ?

Argomenti scientifici > Urgenze in endoscopia digestiva

Nell'emergenza endoscopica serve la sedazione oppure è necessaria l'anestesia ?

Dr. L. Ficano
Tratto da: Corso SIED " L'endoscopia d'urgenza", Bari 4 Dicembre 2001

Un editoriale di Richard Wong pubblicato su Gastrointestinal Endoscopy nel fascicolo di Luglio di quest’anno inizia con questa frase: “ no one would doubt that there are tremendous variations in the way that endoscopic sedation is practiced araund the word.”.
Diversità etnico-culturali nel porsi di fronte al dolore, importanti problematiche organizzativo-economiche ( non vi è dubbio infatti che la sedazione abbia un costo), notevoli differenze nella sensibilità e nella cultura degli endoscopisti possono rendere conto di questo stato delle cose.
E’ pur vero comunque che l’interesse degli endoscopisti verso le problematiche della sedazione è andata notevolmente aumentando in questi ultimi anni ed a testimonianza di ciò stanno il notevole incremento di lavori scientifici pubblicati, il numero di convegni specifici e di spazi congressuali dedicati, ed anche la realizzazione di linee guida che ha coinvolto anche la SIED.
Alla specifica domanda se nelle urgenze endoscopiche possa essere ritenuta sufficiente la sedazione o occorra l’anestesia, purtroppo non può essere data una risposta in termini metodologicamente corretti. Infatti anche ad una attenta revisione della letteratura risulta possibile ritrovare, in rare occasioni e spesso solo per cenni, soltanto “opinioni di esperti”.
Né trials, nè lavori prospettici o retrospettivi sono stati pubblicati su questo specifico argomento, ed in un articolo di G.I. Endoscopy del 2000, che riporta una inchiesta sull’argomento , J. Waye afferma: “ In an attempt to find guidelines for intubation and sedation in these patients (upper G.I. bleeding), it was discovered that none exist, nor is there any agreement on indication for intubation in this group of patients”.
Affrontare questa tematica sulla base di opinioni e di deduzioni, pur logiche che siano, quindi non è certo il miglior metodo, ma è l’unico che abbiamo per un problema certamente interessante sia sotto il profilo scientifico e , soprattutto, su quello clinico-organizzativo
Sulle Linee Giuda della SIED sulla Sedazione in Endoscopia Digestiva possono ritrovarsi le prime basi per una disamina della specifica tematica oggetto di questa relazione.
Nell’affrontare il problema “Quando Sedare” le suddette linee guide enumerano al punto : 7) nelle indagini eseguite in urgenza, ed a questa indicazione assegnano un grado B di Raccomandazione.
Ma in altri punti della linea si possono osservare altre affermazioni utili:

- Chi Sedare
5) Paz. affetti da stati morbosi concomitanti……..anemia significativa (< = 8 mg Hb)
- Quando Sedare
1)ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche
3)Endoscopia operativa
5)Paz. non collaboranti o molto ansiosi

Anche da un sommario esame dei punti su elencati scaturisce che le problematiche menzionate sono proprio quelle che caratterizzano l’urgenza endoscopica e tutte queste affermazioni quindi rafforzano il concetto già espresso che una qualche forma di sedazione è necessaria nelle urgenze.
La Sedazione Cosciente è la tecnica più frequentemente impiegata e più raccomandata per l’Endoscopia Digestiva. E’ solo molto recente infatti, anche se sembra rapidamente diffondersi e consolidarsi, l’attitudine di alcuni gruppi ad impiegare la Sedazione Profonda con Propofol soprattutto per la ERCP, ma anche per la colonscopia o per casi particolarmente complessi.
Va a questo punto ricordato che, in base alla risposta del paziente ai comandi verbali e agli stimoli nocicettivi, è possibile identificare distinti livelli di sedazione, corrispondenti ad altrettanti gradi di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria.
1.Sedazione “conscia”, “cosciente” o “vigile”: la risposta ai comandi verbali è presente e congrua. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono preservati, e la funzione respiratoria indenne.
2.Sedazione “profonda”: la risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono inefficienti, e la funzione respiratoria compromessa.
3.Anestesia generale: non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, e la funzione respiratoria compromessa
E’ ovvio peraltro che non esistono nette linee di demarcazione tra un livello e l’altro di sedazione e che spesso sono sufficienti un relativo sovradosaggio dei farmaci o una diminuzione delle stimolazioni per passare da un livello all’altro.
Va infine anche fortemente rimarcato il concetto che mentre la Sedazione Cosciente può essere gestita da non Anestesisti, ma esperti e con sufficiente trainig specifico, la Sedazione Profonda e la Anestesia devono essere gestite dall’Anestesista, e che quest’ultima necessita sempre di una assistenza ventilatoria e può rendersi necessaria anche la ventilazione con intubazione oro-tracheale.
Al di fuori dell’Anestesia Chirurgica, per la quale è richiesto il completo rilasciamento muscolare, e che quindi necessita di una ventilazione artificiale (difficilmente gestibile per periodi sufficientemente lunghi senza intubazione), i motivi per cui può preferirsi ad una sedazione una anestesia generale e/o una intubazione oro- tracheale sono: 1) la necessità di avere il controllo della respirazione, e 2) la necessità di proteggere le vie aeree.
Tutti abbiamo sentito più volte gli anestesisti preferire quasi paradossalmente l’anestesia generale con intubazione se devono sedare paz. in precarie condizioni, o posti su lettini operatori in decubiti che non consentono un facile e rapido accesso alle vie respiratorie superiori.
La protezione delle vie aeree, costituisce un altro problema di interesse primario dato che la patologia respiratoria ab ingestis in alcune condizioni è particolarmente frequente e può essere particolarmente grave.
E’ noto che la patologia digestiva superiore, e soprattutto l’emorragia, costituiscono la maggior causa di richiesta di endoscopia d’urgenza e che queste condizioni sono quelle particolarmente a rischio per l’ab ingestis.
Di norma la protezione delle vie respiratorie è affidata ai normali riflessi protettivi, ma questi possono essere compromessi o assenti in paz. in precarie condizioni o quando il livello di sedazione tende a diventare profondo.
La linea Guida della Sied a tal proposito così recita:
c.In urgenza/emergenza, o in circostanze in cui lo svuotamento gastrico è compromesso, definire modalità e livello di sedazione/analgesia compatibili col rischio di aspirazione di contenuto gastrico.
Oltre alla intubazione oro-tracheale una attiva protezione delle vie respiratorie per quanto attiene all’urgenza endoscopica è ottenibile con altre tecniche che comprendono
- l’aspirazione – lavaggio gastrico prima della procedura
- l’impiego di endoscopi con canale per l’aspirazione particolarmente ampio
- il posizionamento di un overtube
Fatte queste dovute premesse va considerato che la scelta del tipo di sedazione da effettuare nell’urgenza è condizionata da alcuni fattori:
1) condizioni generali del paz. e patologie associate
2) l’affezione per cui è richiesta l’endoscopia
3) la previsione della complessità della procedura che ci si appresta ad effettuare
4) la disponibilità e la preparazione specifica del personale che assiste l’endoscopista
5) la disponibilità dell’Anestesista
Prima di soffermarci brevemente su alcuni di questi punti, vorremmo rimarcare che non abbiamo volutamente elencato tra questi la disponibilità di attrezzature adeguate per l’assistenza e per il monitoraggio, in quanto riteniamo che non sia più proponibile oggi un servizio che effettua prestazioni endoscopiche, soprattutto d’urgenza, in carenza di queste.
Le condizioni generali del paz. e le eventuali patologie associate condizionano pesantemente la scelta ed abbiamo già accennato a paz. in condizioni particolarmente precarie. Per quanto attiene alle patologie associate, va ovviamente tenuto conto delle implicazioni derivanti da tutte quelle affezioni che compromettono la respirazione per le quali può essere particolarmente difficile la scelta tra il far poco o niente per non deprimere o il fare moltissimo per assicurarsi una ventilazione efficace.
Ovviamente la sedazione profonda o l’anestesia sono indispensabili in paz. non collaboranti e/o in quelli con compromissione della vita di relazione (aff. Psichiatriche, S. di Dawn, ecc.)
Vi sono poi alcune condizioni che possono obbligare la scelta del farmaco da impiegare e conseguentemente il tipo di tecnica ed il tipo di assistenza. Un esempio di ciò può essere la cirrosi con insufficienza epatica grave dove va sempre più emergendo che non è consigliabile l’impiego delle benzodiazepine dato che metabolici attivi di queste sono stati ritrovati nel sangue anche alcuni gg dopo la somministrazione. Il propofol che ha una cinetica differente garantisce una reversione degli effetti notevolmente più rapida, ma il suo impiego è riservato agli Anestesisti, come peraltro chiaramente indicato nel Foglietto Illustrativo.
Anche l’affezione in causa ed il tipo di procedura richiesta sono elementi importanti,: è ovvio che solo in paz. con funzioni vitali compromesse si pone il problema del controllo della respirazione e della protezione delle vie respiratorie se l’indicazione all’urgenza è una rettorragia, mentre problematiche di questo genere sono fondamentali per le emorragie digestive superiori o se decidiamo di effettuare una gastroscopia subito dopo un’ingestione di caustici.
Va inoltre rimarcato che nelle urgenze le condizioni possono cambiare anche molto rapidamente e si deve essere pronti ed in grado di modificare il nostro atteggiamento iniziale. Il riprendere di una emorragia può modificare una procedura prevista breve e non operativa, in complessa, rischiosa per le vie respiratorie e di maggiore durata.
La quantità e la preparazione del personale (non anestesista) che assiste l’endoscopista può costituire anch’esso un fattore determinante, è possibile infatti mantenere con sufficiente sicurezza una sedazione cosciente, anche per un lungo periodo ed anche se sono richieste ulteriori somministrazioni di farmaci, se è presente un altro medico o personale infermieristico particolarmente esperto nel monitoraggio e nel trattamento di eventuali complicanze. Va a tal fine rimarcato che la responsabilità del monitoraggio del paz. non può essere demandata all’operatore che esegue la procedura endoscopica, specie se questa è particolarmente complessa ed impegnativa.
Il mantenimento di una sedazione cosciente di lunga durata, in particolar modo se effettuata in paz. in non buone condizioni, è una tecnica complessa e potenzialmente rischiosa che richiede impegno e specifiche competenze.
Nel già citato articolo di J.Waye su G.I. Endoscopi del 2000 vengono riportati i dati di una inchiesta ad Esperti (Past-Presidents ASGE ed Expert Teachers ASGE) sulla tecnica di sedazione nelle urgenze emorragiche:
Alla domanda “in quali circostanze intubereste un paz. da sottoporre ad endoscopia per emorragia digestiva superiore”, vengono elencate le seguenti condizioni :
- Instabilità delle funzioni vitali. Viene elencata dal 20 % dei Past Presidents e 25 % degli Experts Theachers, ma in generale il collasso cardiovascolare o lo shock non hanno come immediato corrispettivo l’intubazione
- L’ Ematemesi. Il 58 e 60 % degli esperti prende in considerazione l’intubazione in presenza di ematemesi “severa o massiva” , e l’indicazione scaturisce dalla necessità di proteggere le vie aeree
- Paz. non coscienti, con confusione mentale o encefalopatia. Il 57 e 73 % degli esperti menziona questa indicazione, ma solo in paz. non coscienti o con confusione definite “severe”.
- Insufficienza respiratoria. Il 75 e 60% degli esperti riporta questa indicazione, ma solo se la PO2 pre-endoscopia scende al disotto del 90%. Anche l’ipercapnia e ritenuta una indicazione, anche all’impiego di un respiratore.
- Paz. non collaboranti. Questa condizione viene elencata dal 66 ed 80 % degli intervistati. Per molti l’intubazione è comunque necessaria solo se è richiesta l’anestesia generale. Le risposte su chi sia “il non collaborante” forniscono un altro esempio di estrema confusione, anche negli USA, per un delicato problema medico-legale. Viene infatti definito “ non collaborante” chi “ rimane non collaborante dopo la somministrazione di 100 mg di Fentanil” e viene portato in sala di emergenza con “il consenso della famiglia” o con “l’approvazione di altri due medici”.
Nella stessa inchiesta alla domanda su quanto frequentemente accadeva di intubare paz. con emorragia digestiva superiore le risposte hanno oscillato da “mai” , “1- 2 paz. all’anno” , “uno al mese”, ad “1 per settimana” .
Per prevenire l’ab ingestis la maggior parte degli esperti (75 e 60 %) ha dichiarato di impiegare endoscopi con ampio canale da aspirazione, il 58 ed il 40 % effettua comunque un lavaggio-aspirazione dello stomaco pre-endoscopia con una sonda di grande calibro. Soltanto 1 su 12 dei Past Presidents intervistati ed il 40 % degli Expert Teachers dichiara di impiegare un overtube.
Alla domanda se effettuassero una sedazione e che tipo di sedazione fosse usualmente impiegata in queste circostanze, tutti hanno risposto di sedare questi paz. alcuni dichiarando di impiegare sedazioni definite “light” , altri di sedare fino a “rendere il paz. collaborante”. L’elenco dei farmaci, delle combinazioni degli stessi, e dei dosaggi include ovviamente benzodiazepine e narcotico-analgesici con le più svariate modalità di somministrazione.
Infine alla domanda formulata anche ad Esperti Internazionale se i rispettivi ospedali disponessero di Linee Guida per l’intubazione nei paz. da sottoporre ad endoscopia d’urgenza per emorragia digestiva superiore, solo uno ha risposto che l’intubazione viene sempre effettuata se viene visto sangue nell’esofago.
Da tutto quanto su esposto emerge una quasi univoca indicazione ad effettuare una sedazione nelle urgenze endoscopiche.
Sulla modalità e sulle indicazioni alle varie tecniche di sedazione non vi è accordo unanime anche se si possono intravedere notevoli consensi per alcune condizioni come ad esempio per l’ intubazione nei paz. cirrotici con ematemesi massive.
Ho già detto che la tecnica della sedazione cosciente praticata da non anestesisti è sufficientemente sicura se effettuta in paz. in buone condizioni generali e per procedure di breve durata.
In paz. in non buone condizioni generali, specie se con problemi respiratori, e particolarmente per procedure lunghe ed indaginose che possono richiedere somministrazioni supplementari di farmaci per mantenere un buon livello di sedazione, il rischio di complicanze diviene sensibile ed è richiesta attenzione, personale molto esperto ed esperienza.
Una prima considerazione che scaturisce da quanto detto e che può essere particolarmente rischioso in queste circostanze tentare di gestire tutto da soli, che non si possono caricare su infermieri, pur esperti, responsabilità eccessive, e che è meglio che un secondo medico esperto in monitoraggio e sedazione sia presente.
Ritengo inoltre che allo stato attuale ed in mancanza di dati derivati da trials specifici, peraltro ritengo difficilmente realizzabili ma comunque auspicabili, non possano essere date delle indicazioni assolute a specifiche tecniche di sedazione, tranne che per casi molto particolari come abbiamo sopra elencato.
Va ricordato infine che nelle urgenze endoscopiche non è infrequente ritrovarsi di fronte a condizioni inizialmente impreviste o ad un rapido mutare degli eventi, che possono profondamente e rapidamente modificare la condizione del paz. o la durata e la complessità della procedura endoscopica, e conseguentemente possono obbligarci a modificare la tecnica ed il tipo di sedazione che avevamo inizialmente programmato.
Afferma J. Waye che “ se c’è necessità di proteggere le vie aeree l’impiego di un overtube è più rapido che aspettare che un Anestesista arrivi ed intubi il paz.”.
C’è da chiedersi perché l’Anestesista non debba essere presente fin dall’inizio, perché non si possano usare le sue specifiche competenze per effettuare la miglior sedazione possibile per quel paz. ( per i non Anestesisti è possibile solo la cosciente) questo specialista è inoltre perfettamente in grado di gestire un cambio di tecnica di sedazione durante la procedura, perché infine non si debba disporre delle sue competenze rianimatorie in paz, in gravi condizioni.
Più che indicare specifiche tecniche di sedazione per l’urgenza endoscopica ritengo che in atto si possa, e sia oltretutto più conveniente, auspicare la presenza fin dall’inizio di un Anestesista che può rendere la gestione di questi paz. più razionale e più sicura, e che potrà essere coprotagonista della ricerca in questo settore
Il costo di questa collaborazione e la cronica carenza di questi specialisti, pur rappresentando in atto delle obiettive difficoltà, non mi pare che inficino in niente il concetto base.
Abbiamo più volte detto che l’Endoscopia Digestiva ha realizzato in pochi anni una vera rivoluzione nelle malattie digestive, e che è sempre più importante che si prenda piena coscienza di ciò. Una ovvia conseguenza di tutto questo è che per la qualità e la sicurezza dell’assistenza si ponga fine all’epoca del “far tutto da soli” e che si cerchino e si realizzino le giuste ed opportune collaborazioni. Tra queste quella con l’Anestesista, certamente in urgenza ma sempre più anche in elezione, è indubbiamente una delle più importanti e più proficue.

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