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Corpi estranei ritenuti

Argomenti scientifici > Urgenze in endoscopia digestiva

CORPI ESTRANEI: quali, quando e come si tolgono

M.C. Parodi
Tratto da: Corso SIED " L'endoscopia d'urgenza", Bari 4 Dicembre 2001

INTRODUZIONE
L’ingestione di corpi estranei rappresenta un capitolo dell’endoscopia digestiva in genere trascurato nei contesti scientifici, forse perché in parte ne viene sottovalutata l’importanza clinica forse perché non esistono in letteratura trials clinici controllati prospettici e metanalisi dai quali emergano dati di medicina basata sull’evidenza (EBM). Esistono,in realtà, in letteratura lavori di tipo retrospettivo che riportano casistiche anche molto ampie che si riferiscono ad esperienze di alcuni gruppi e numerosi case reports dai quali emerge anche come l’argomento “corpi estranei” lasci molto spesso spazio alla fantasia ed alla inventiva del gastroenterologo endoscopista.

COSA E’ NECESSARIO SAPERE NELL’AFFRONTARE IL PROBLEMA “CORPI ESTRANEI”
L’ingestione di corpi estranei così come l’arresto di boli alimentari rappresentano un evento piuttosto comune.
La maggior parte dei corpi estranei (80%-90%) ingeriti transita attraverso il tubo digerente e viene eliminata spontaneamente, sempre che non vi siano patologie organico-funzionali che ne arrestino la progressione, ma il 10%-20% richiede la rimozione endoscopica e l’1% l’intervento chirurgico.
La mortalità associata ad ingestione di corpi estranei, compreso l’arresto di boli alimentari, non è nota. Nel 1976 Schwartz stimava che negli USA morissero per tale evento 1500 persone all’anno, ma non abbiamo dati più recenti.
Le complicanze comprendono, oltre all’arresto della progressione per presenza di patologie digestive organiche o funzionali, l’occlusione intestinale, la perforazione con possibile formazione di ascessi o fistole, danni della mucosa al passaggio con formazione di ulcere anche a rischio di sanguinamento. Tali complicanze avvengono più frequentemente a livello dei fisiologici restringimenti del tubo digerente ed i due punti cruciali sono lo sfintere esofageo superiore (muscolo cricofaringeo) e la valvola ileocecale. A maggior rischio di complicanze sono i pazienti con patologie organiche esofagee, quelli già sottoposti ad interventi chirurgici a carico del tubo digerente e quelli con malformazioni congenite.
Il rischio di perforazione inoltre, è più elevato quando l’oggetto ingerito è appuntito e metallico, in caso di ossa animali o lische di pesce, stuzzicadenti.
La maggior parte delle ingestioni accidentali di corpi estranei avvengono nella popolazione pediatrica con un picco tra i 6 mesi ed i 3 anni. Tra gli adulti, sono soprattutto gli anziani edentuli che hanno il maggior rischio di ingestione accidentali di corpi estranei o ancor più di boli alimentari che si impattano in esofago.
L’ingestione volontaria invece è appannaggio di soggetti con turbe psichico-comportamentali e dei detenuti; si tratta spesso di multipli corpi estranei, di forme e dimensioni le più svariate.

APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CHE HA INGERITO UN CORPO ESTRANEO
Generalmente il paziente arriva al Pronto Soccorso. In questa fase risulta di fondamentale importanza la valutazione da parte del Medico di Medicina d’Urgenza che dovrà cercare di raccogliere opportunamente l’anamnesi riguardante da un lato la storia clinica del soggetto dall’altro le notizie riguardanti l’ingestione del corpo estraneo. Questo è facile negli adulti coscienti che di solito sanno indicare il tipo di corpo estraneo ingerito e sanno identificare e localizzare eventuali sintomi. Più difficoltosa risulta, invece, la raccolta di notizie nei bambini e nei soggetti con turbe psichiche. Per quanto riguarda i detenuti, nella nostra esperienza che è piuttosto vasta, in genere si riescono ad ottenere notizie precise sul numero e sul tipo degli oggetti ingeriti, mentre viene spesso ingigantita la sintomatologia.
Vi sono poi situazioni nelle quali il paziente si presenta al Pronto Soccorso in seguito alla comparsa di sintomi vari, quali senso di ingombro o disfagia, vomito, difficoltà respiratorie, e non sa di aver ingerito un corpo estraneo; altri ancora, avendo ingerito un corpo estraneo, ad esempio un osso o una lisca o uno stuzzicadenti, si presentano solo dopo l’insorgenza di sintomi che possono presentarsi anche molto tardivamente rispetto all’ingestione dell’oggetto.
Dopo le notizie cosiddette anamnestiche, sono necessari un esame accurato della regione del collo, per escludere la presenza di segni indicativi di perforazione dell’ipofaringe e dell’esofago prossimale, e dell’addome per escludere la presenza di peritonite od occlusione. Tali condizioni, infatti, non consentono di temporeggiare ma impongono una scelta chirurgica. Deve essere valutato, inoltre, lo stato di ventilazione del paziente e soprattutto il rischio di ab ingestis che può essere provocato anche dalla stessa saliva.
Il passo successivo ed obbligato è quello di cercare di localizzare il corpo estraneo a livello dell’apparato digerente attraverso un esame radiologico diretto del torace e dell’addome; tali esami consentono anche di escludere la presenza di falde aeree. Per quanto riguarda la localizzazione di oggetti radiotrasparenti, può essere talora utile utilizzare un mezzo di contrasto idrosolubile: su questo punto tuttavia non tutti sono d’accordo per il rischio di aspirazione e perché potrebbe venir compromessa una successiva endoscopia.

LA GESTIONE DEL PAZIENTE CHE HA INGERITO UN CORPO ESTRANEO
Una volta fatta la diagnosi, il management successivo è fortemente influenzato dall’età e dalle condizioni cliniche del paziente, dalle dimensioni, dalla forma e dalle caratteristiche fisico-chimiche dell’oggetto ingerito, dalla sede anatomica nella quale l’oggetto si è localizzato.
Innanzitutto il medico di Medicina d’Urgenza dovrà decidere se è necessario o meno un intervento chirurgico , stabilirne il grado di urgenza e le motivazioni che ne impongono l’urgenza. Esclusa la necessità di trattamento chirurgico, il Medico di Medicina d’urgenza dovrà decidere se chiamare l’endoscopista. A questo proposito va sottolineato che non esiste un percorso preordinato con modalità uguali da tutte le parti e che generalmente esistono protocolli interni condivisi dal Medico di Medicina d’urgenza e dall’Endoscopista, che possono variare nelle diverse sedi. Tuttavia alcune importanti linee guida vanno tenute in debita considerazioni e dovrebbero essere uniformate dappertutto.

QUANDO L’ENDOSCOPIA
Il timing dell’endoscopia è determinato dal rischio di aspirazione e/o di perforazione.
Un intervento endoscopico d’urgenza è richiesto:
- - Quando si tratta di un oggetto appuntito e tagliente o di una batteria, localizzati in esofago. Nei casi di oggetto appuntito il rischio di complicanze è superiore al 35%. Nel caso delle batterie il rischio di perforazione dell’esofago per necrosi liquefattiva è molto elevato.
Se l’oggetto è localizzato a livello dello sfintere crico-faringeo o al di sopra è indicata la laringoscopia
- - Per prevenire complicanze respiratorie ab ingestis o da aspirazione quando l’oggetto ingerito o soprattutto il bolo alimentare impattato in esofago creano un’ostruzione tale che il paziente non è in grado di gestire le proprie secrezioni
- - Quando l’oggetto è di dimensioni tali da potersi bloccare a livello dei restringimenti esofagei fisiologici
- - Quando è nota una patologia esofagea “stenosante”, organica o funzionale
- - Quando, anche se non è stato identificato radiologicamente l’oggetto, vi sono sintomi esofagei importanti e persistenti
In tutti questi casi di fondamentale importanza è la presenza o comunque la disponibilità, se necessario, dell’anestesista.
Un intervento endoscopico in urgenza differita (entro le 24 ore) è richiesto:
- - Quando qualunque corpo estraneo o bolo alimentare staziona in esofago per diverse ore e non transita in stomaco
- - Quando un oggetto appuntito è localizzato in stomaco o nel duodeno prossimale, se l’estrazione endoscopica è ritenuta dall’endoscopista abbastanza sicura
- - Quando il corpo estraneo localizzato in stomaco è rappresentato da batterie di grandi dimensioni (diametro > 20 mm)
- - Quando siano presenti significativi sintomi (dolore, vomito, soprattutto se ematico, ecc.)
- - Quando sono presenti patologie del piccolo intestino o del colon che potrebbero ostacolare la progressione (diverticolosi, Crohn stenosante, esiti chirurgici, ecc)
In tutti gli altri casi ed in particolare quando il corpo estraneo, ritenuto non a rischio, viene reperito in stomaco ed in assenza di sintomi, l’atteggiamento iniziale deve essere di tipo conservativo; per questo è molto importante che il paziente sia in grado di collaborare e comprendere le istruzioni che deve seguire tornando al proprio domicilio.
Intanto il soggetto deve essere informato del fatto che la maggior parte dei corpi estranei transita e viene eliminato spontaneamente nel giro di 4-6 giorni, ma talora sono necessarie anche 4 settimane. Il paziente deve essere istruito a riprendere una regolare alimentazione e ad esaminare accuratamente le feci, a riferire e presentarsi immediatamente all’insorgenza di sintomi.
In assenza di sintomi è sufficiente, in caso di oggetti tondi e smussi, monitorare la progressione radiologicamente ogni settimana.
Un intervento endoscopico in elezione è invece richiesto:
- - Quando l’oggetto, anche se smusso e tondo, ha dimensioni superiori a 2,5 cm, in quanto è difficile che un oggetto di tali dimensioni superi il piloro
- - Quando l’oggetto dopo 3-4 settimane è ancora in stomaco
- - Quando si tratta di oggetti lunghi (> 6-10 cm) (spazzolino da denti, cucchiai, ecc) perché tali oggetti difficilmente superano il ginocchio duodenale
- - Quando batterie discoidali di piccole dimensioni sono già localizzate in stomaco alla presentazione e non hanno lasciato il viscere dopo 3 giorni.
L’intervento endoscopico è controindicato:
- - Quando sono presenti segni di perforazione o occlusione
- - Quando il corpo estraneo ingerito è rappresentato da droghe racchiuse in pacchetti di plastica o buste: in questo caso infatti il rischio di rompere l’involucro durante le manovre endoscopiche di estrazione è troppo elevato e la fuoriuscita del contenuto potrebbe risultare fatale.
In questi due casi è indicato l’intervento chirurgico.

ATTENZIONE AI BOLI ALIMENTARI ED AI BEZOARI
Rappresentano l’80% dei corpi estranei nell’adulto. Già è stato indicato che quando il bolo alimentare è impattato in esofago con rischio di complicanze respiratorie, l’intervento endoscopico deve essere effettuato in urgenza. In ogni caso non può essere differito oltre le 24 ore se il bolo non transita in stomaco, per il rischio comunque di complicanze. L’aspetto più importante da considerare è che in questi casi vi è una elevata incidenza di una sottostante patologia esofagea. Per questo motivo va fatta molta attenzione alle modalità adottate per rimuovere il bolo. In particolare, cercare di spingere il bolo in stomaco, alla cieca, può essere molto rischioso. Pertanto un invito alla prudenza! Mentre molto importante è cercare di scoprire la causa per evitare le recidive.

L’ENDOSCOPISTA E L’ENDOSCOPIA
Da quanto esposto risulta evidente come l’esperienza e la cultura dell’endoscopista siano importanti nell’affrontare una situazione di questo tipo, e non solo dell’endoscopista, ma anche del personale infermieristico che lo assiste. Fondamentale è poter eseguire queste procedure in un ambiente sicuro (importanza dell’anestesista già sottolineata) e ben attrezzato sia per quanto riguarda gli strumenti endoscopici sia per quanto riguarda l’accessoristica che deve essere il più completa possibile. Da tutti questi fattori, infatti, dipende il successo dell’intervento endoscopico, che globalmente in queste condizioni supera il 90%, e l’incidenza di complicanze (perforazione e ab ingestis).

I CORPI ESTRANEI DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE
Un ultimo accenno va riservato ai corpi estranei che si repertano localizzati a livello del colon-retto. Si tratta indubbiamente di una situazione molto meno frequente e che generalmente non rappresenta un’emergenza.
Seppur raramente, talora la via di introduzione può essere quella orale: un caso tipico è rappresentato da ponti dentari e protesi ingeriti accidentalmente che si arrestano a livello del colon in casi di malattia diverticolare.
Tuttavia, la maggior parte dei corpi estranei che si repertano a livello del retto-colon riconoscono come via di introduzione quella anale. Si tratta in genere di oggetti allungati che vengono asportati endoscopicamente in maniera agevole e difficilmente costituiscono un’emergenza.

LETTURE CONSIGLIATE
Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastroenterology, 94, 204, 1988.
Henderson CT, Engel J, Schlesinger P. Foreign body ingestion: review and suggested guidelines for management. Endoscopy, 19, 68, 1987.
Nandi P, Ong GB. Foreign body in the esophagus: review of 2394 cases. Br.J.Surg., 65, 5, 1978.
Vizcarrondo FJ, Brady PG, Nord HJ. Foreign bodies of the upper gastrointestinal tract. Gastrointestinal Endoscopy, 29,208,1983.
Schwartz GF, Polsky HS. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract. Am.Surg., 42, 236, 1976.
Connolly AA, Birchall M., Walsh-Waring GP, Moore-Gillon V. Ingested foreign bodies: patient-guided localization is a useful clinical tool. Clin. Otolaryngol., 17,520,1992.
Kirberg AE. Long standing esophageal foreign body. Gastrointest. Endosc., 32,304,1986.
Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest. Endosc., 42, 622, 1995.
Cynthia T, Handerson J, Engel J, Schlesinger P. Foreign body ingestion: review and suggested guidelines for management. Edoscopy, 19, 68, 1987.
Litovitz T, Schmitz BF. Igestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics,89,747, 1992.
Chu KM, Choi HK, Tuen HH, Law SYK, Branicki FJ, Wong J. A prospective randomized trial comparing the use of the flexible gastroscope versus the bronchoscope in the management of foreign body ingestion. Gastrointest. Endosc., 47, 23, 1998.

CORPI ESTRANEI: tecniche di estrazione.

F. Cosentino (medicitalia.it), G. Rubis Passoni
Tratto da: Corso SIED " L'endoscopia d'urgenza", Bari 4 Dicembre 2001

Circa l’80-90% dei corpi estranei, accidentalmente o volutamente ingeriti, passa spontaneamente e viene espulso con le feci, mentre nel 10-20% dei casi è necessario l’intervento medico, e solo nell’1% circa dei casi è di pertinenza chirurgico (1, 2). L’incidenza delle complicanze è varia con una percentuale prossima allo 0 (0.08%) (3), ma che tuttavia può raggiungere il 35% nel caso di corpi estranei vulneranti (4). In nodo cruciale per il clinico è differenziare i c.e. che devono essere immediatamente rimossi da quelli che invece richiedono una semplice osservazione. incontrato da un c.e. è costituito dal faringe; talvolta, invece, lo si può reperire a livello delle
L’arresto di un corpo estraneo nel suo tragitto lungo il canale alimentare è legato alla presenza di zone in cui il lume è ristretto: questi possono essere restringimenti anatomici o legati alla presenza di una patologia organica o funzionale.
Il primo ostacolo vallecole e dei seni piriformi. A livello esofageo si possono riconoscere 4 restringimenti fisiologici: 1) Il restringimento del muscolo cricofaringeo, posto nell’adulto a circa 15 cm dall’arcata dentaria e costituito dal muscolo cricofaringeo; 2) l’impronta dell’arco aortico, posta a 23 cm; 3) l’impronta del bronco principale di sinistra a 27 cm; 4) lo jato diaframmatico a 40 cm.
Oltre a tali livelli, caratterizzati da restringimenti fisiologici, i c.e. esofagei possono arrestarsi a livello di restringimenti patologici, la cui causa più frequente è la patologia peptica; più raramente si tratta di stenosi neoplastiche, di membrane, di anelli o disturbi funzionali, quali acalasia e discinesie esofagee.

VARIETA’ DEI CORPI ESTRANEI
I corpi estranei endoesofagei possono essere divisi in due gruppi: i corpi estranei veri e quelli alimentari.I primi possono essere suddivisi a loro volta in vulneranti e non vulneranti, mentre quelli alimentari (i più frequenti nella popolazione adulta) sono principalmente costituiti da boli carnei e da frammenti ossei. A livello esofageo è raro individuare la presenza di bezoari. Questi ultimi sono generalmente secondari ad acalasia (5) o all’assunzione di lassativi (5 - 7). Tra i corpi estranei veri, quelli lunghi ed appuntiti sono correlati ad una più alta incidenza di complicanze.
Nei bambini è frequente rinvenire monete, giocattoli e spille da balia. Tra i c.e. tossici ricordiamo le batterie alcaline discoidi.

CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI
La popolazione pediatrica tra 1 e 5 anni costituisce circa l’80% dei soggetti che giunge in ospedale per ingestione di corpi estranei, con picco nei primi due anni (8). Fortunatamente nella maggioranza dei casi si tratta di oggetti piccoli, smussi e non tossici come monete e piccoli giocattoli, per i quali spesso non è necessario l’intervento medico; tuttavia in alcuni casi può trattarsi di oggetti tossici (batterie) o appuntiti (spille) che richiedono l’immediata rimozione per via endoscopica.
Nella popolazione adulta si possono riconoscere 5 gruppi di pazienti maggiormente soggetti ad ingestione da corpi estranei o arresto del bolo alimentare (4-9): 1) Pazienti affetti da malattie dell’esofago (organiche o funzionali); 2) alcoolisti; 3) pazienti psichiatrici; 4) ritardati mentali; 5) detenuti.
Nel 72% dei casi di arresto in esofago di un bolo carneo, l’esplorazione endoscopica rivela la presenza di una stenosi esofagea, o l’anamnesi dimostra sintomi disfagici ricorrenti da tempo (4). Negli anziani con protesi dentarie le ingestioni accidentali sono particolarmente frequenti ; queste infatti determinano un’alterazione della sensibilità del palato e della capacità di deglutire (10). Le protesi, inoltre, soprattutto se parziali, possono diventare loro stesse oggetto della rimozione endoscopica. In questi pazienti si possono associare anche deficit deglutitori secondari a problemi ischemici a carico del SNC.
I pazienti psicotici costituiscono un gruppo di difficile gestione. Frequentemente i corpi estranei sono multipli e di varie dimensioni ed i pazienti sono spesso non collaboranti, creano problemi medico-legali legati al consenso informato e necessitano di una sedazione profonda per rimuovere endoscopicamente gli oggetti presenti nel tratto alimentare.

QUADRO CLINICO
L’ingestione di corpi estranei ed il loro arresto in esofago può manifestarsi con un’ampia varietà di quadri clinici che variano da una completa assenza di sintomi ad un quadro catastrofico con soffocamento del paziente o segni di perforazione e mediastinite, inoltre la sintomatologia è correlata alla sede dello stop ed all’età del paziente.
Nei bambini è caratterizzata dal rifiuto del cibo accompagnato da scialorrea e talvolta da stridore respiratorio. Gli adulti presentano invece odinofagia e disfagia talvolta assoluta, con rigurgito salivare. Nel caso dei boli carnei la sintomatologia compare improvvisamente durante il pasto. Se l’ostruzione è alta può determinare anche una compressione tracheale con chiari disturbi respiratori e sensazione di soffocamento (steakhouse syndrome).
Nel caso il corpo estraneo abbia soltanto lesionato la mucosa il quadro sarà caratterizzato da una sensazione di fastidio a livello del faringe e di corpo estraneo, talvolta associato ad una scialorrea ematica. Rarissima è la comparsa di gravi emorragie, talvolta secondarie a fistolizzazione nei grossi vasi (aorta e grossi vasi del collo) (11).
Qualora il paziente presenti febbre, tachipnea ed enfisema sottocutaneo, va sempre posto il sospetto di una perforazione.

VALUTAZIONE RADIOLOGICA
Nel sospetto di un corpo estraneo esofageo, va sempre eseguita una radiografia del collo e torace senza contrasto, in proiezione antero-posteriore e laterale, per evitare la sovrapposizione con il rachide. E’ bene tener presente che i corpi estranei endoesofagei tendono a disporsi su un piano frontale, mentre nel caso siano localizzati in trachea sono disposti su un piano sagittale. La radiografia del torace (e dell’addome) è importante per la conferma del c.e. nel tratto digestivo in quanto in circa il 20% dei casi il c.e. entra nell’albero tracheobronchiale.
Un quadro radiologico negativo non esclude la presenza di un corpo estraneo. Alcuni corpi estranei sono radiotrasparenti ed anche piccoli oggetti metallici possono non essere rilevati. In questi casi può essere utile una xeroradiografia che mette ben in evidenza i tessuti molli del collo. Occasionalmente può essere necessaria una tomografia assiale computerizzata. In presenza di un bolo carneo l’indagine radiologica è utile per escludere l’eventuale presenza di frammenti ossei dal bolo che possono complicare l’intervento endoscopico.
La somministrazione di bario o di Gastrografin per localizzare la sede dell’ostruzione è da proscrivere. Il bario ostacola le successive manovre endoscopiche, mentre sono riportati dei casi di polmonite chimica reattiva dopo rigurgito di mezzo idrosolubile nelle vie respiratorie (12-13). Quest’ultimo è invece indicato qualora vi sia un fondato sospetto di perforazione.
Anche l’uso di introdurre cotone imbevuto di mezzo di contrasto per rilevare il c.e. non fa che associare un secondo frammento da rimuovere successivamente.
E’ comunque buona norma sottoporre ad esplorazione endoscopica tutti i pazienti sintomatici, anche quelli risultati negativi all’indagine radiologica.
Qualora sia necessaria la rimozione endoscopica di un corpo estraneo endoesofageo, se il tempo trascorso tra diagnosi radiologica ed intervento è superiore all’ora è bene controllare in scopia che questo sia ancora ritenuto in esofago. Accade, infatti, che dal 9% al 40% dei c.e. migri nel lume gastrico nell’intervallo di tempo che trascorre tra la diagnosi radiologica e l’inizio dell’esame endoscopico (14).
La presenza di aria libera sottodiaframmatica, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo sono segni di perforazione. Tale complicanza va sospettata anche nel caso in cui il corpo estraneo appaia presumibilmente al di fuori dei limiti dell’esofago; la presenza di un addensamento circostante può suggerire una perforazione coperta o l’avvenuta formazione di un ascesso. Nel caso di fondato sospetto di perforazione ed il Gastrografin si sia dimostrato negativo, è opportuno procedere alla somministrazione di bario per l’individuazione del sede di perforazione.

INDICAZIONI ALLA RIMOZIONE ENDOSCOPICA
Diagnosticata l’ingestione di un corpo estraneo, bisogna decidere se sia necessario un intervento operativo, con quale grado di urgenza ed in quale modo si debba operare. Circa il 70% dei corpi estranei passa spontaneamente attraverso il canale alimentare e solo nell’1% circa dei casi interviene la complicanza perforativa (15). Quindi, solo in pochi casi è richiesta la rimozione del copro estraneo. La decisione di intervenire endoscopicamente è legata a più fattori: quadro clinico, sede, dimensione e composizione del corpo estraneo. Importante anche l’esperienza dell’endoscopista (16).
In presenza di una sintomatologia acuta da ostruzione delle vie respiratorie superiori da ingestione da corpo estraneo l’intervento endoscopico deve essere immediato per evitare fatali conseguenze. Una tale situazione si può verificare in seguito all’impatto di uno bolo carneo a livello del cricofaringeo. Un’ostruzione esofagea al terzo inferiore del viscere non è considerata una situazione d’emergenza (in assenza di una sintomatologia importante) in quanto la maggior parte dei c.e. a tale livello passa spontaneamente. E’ giustificato in questi casi un’attesa di non oltre 12 ore prima di intervenire. Questo concetto, comunque, è abbastanza controverso. Infatti, un bolo carneo al terzo inferiore esofageo, accompagnato da una scarsa sintomatologia, passa facilmente nel lume gastrico. Tuttavia l’edema della mucosa che può intervenire, durante la fase di attesa, renderebbe particolarmente difficili i tentativi di rimozione endoscopica.
Se il paziente ha mangiato da poco bisogna attentamente valutare il rischio di lasciare in sede il c.e. per almeno 6 ore per consentire lo svuotamento gastrico. Ad esempio, se l’arresto di una moneta al terzo inferiore dell’esofago non è accompagnato da sintomatologia, si può ragionevolmente attendere 6 ore prima di intervenire endoscopicamente. Al contrario, invece, in presenza di una batteria che si è arrestata in esofago subito dopo che il paziente abbia assunto degli alimenti, è giustificata l’anestesia generale con intubazione tracheale per la rimozione del c.e.. Le batterie discoidi ritenute in esofago risultano particolarmente lesive. Tale pericolosità è legata a tre fattori: un effetto compressivo sulla parete esofagea, la liberazione di sostanze caustiche e la generazione di correnti a basso voltaggio che provocano ustioni della mucosa (12 - 13) Indipendentemente dal quadro clinico, tutti i corpi estranei ritenuti a livello esofageo vanno asportati entro le 24 ore (13) per il rischio di necrosi da compressione.

PREPARAZIONE DEL PAZIENTE, TECNICHE DI ESTRAZIONE E ACCESSORI UTILIZZABILI
Nel caso in cui il corpo estraneo sia localizzato a livello del faringe o dello sfintere esofageo superiore può essere consigliabile un tentativo di rimozione in laringoscopia, utilizzando una pinza di Kelly o di McGill.
Fino agli anni ‘70 i corpi estranei venivano rimossi in anestesia generale con l’endoscopio rigido (12). Le prime segnalazioni di interventi eseguiti con lo strumento flessibile risalgono al 1972 (17-18) e da allora , con il progressivo sviluppo tecnologico sia degli strumenti (videoendoscopia) sia degli accessori, l’endoscopia è diventata la procedura di scelta per il trattamento di tale patologia.
Per un corretto approccio endoscopico e per evitare complicanze è consigliabile che il paziente sia assolutamente cooperante e che vengano protette le vie aeree. Nei bambini e nei pazienti psicotici è quindi necessario eseguire l’indagine in narcosi, con il paziente intubato. Nel caso di pazienti collaboranti l’esame può essere invece eseguito con un normale endoscopio flessibile, premedicando il paziente con benzodiazepine e/o oppiacei (sedazione cosciente). In questi casi, qualora si vogliano proteggere le vie aeree o qualora si prevedano ripetuti passaggi attraverso lo sfintere esofageo superiore, può essere utile posizionare l’overtube, normalmente utilizzato nella legatura elastica delle varici esofagee. Riteniamo sia consigliabile che questo venga inserito sulla guida dello strumento precedentemente introdotto in esofago sotto visione diretta, e non su dilatatori di Savary per evitare di dislocare eventuali c.e. posti a livello ipofaringeo. (12 -19)
Lo strumento ideale, a nostro parere, è costituito dall’endoscopio a visione frontale di circa 1 cm di diametro, con canale operatore da 2.8 mm. Tale strumento è molto maneggevole, permette l’utilizzo di un’ampia varietà di accessori e può essere utilizzato anche in bambini al di sotto dell’anno. Nessun lavoro in letteratura ha dimostrato una maggior efficacia dello strumento a doppio canale, che oltretutto è meno maneggevole e può essere usato solo negli adulti. Lo strumento a doppio canale, comunque, ha la sua utilità nel fatto che un canale può essere utilizzato per l’aspirazione e l’altro per l’impiego degli accessori. In alcuni casi, inoltre, entrambi i canali possono essere utilizzati per l’impiego contemporaneo di due accessori per facilitare la cattura del corpo estraneo.
Un accessorio da tenere sempre a disposizione è l’overtube. Questo è costituito da materiale plastico flessibile con un diametro interno sufficiente a far passare un endoscopio standard e che viene fatto passare in esofago sulla guida dello stesso strumento. L’overtube trova la sua indicazione nella protezione della parete esofagea quando debbano essere estratti c.e. appuntiti o taglienti e quando e necessario eseguire ripetute intubazioni dell’esofago (come, per esempio, nella rimozione di un bolo carneo).
Un’eccessiva scialorrea può essere controllata somministrando Atropina alla dose di almeno 0,6 mg. Il glucagone iniettato in vena lentamente, per evitare nausea e vomito, alla dose di 0.5-1 mg, ha una notevole azione rilassante sulla muscolatura esofagea e può rendere più agevoli le manovre endoscopiche.
In commercio sono reperibili vari accessori progettati per la rimozione dei corpi estranei: pinza a coccodrillo, pinza a dente di topo, anse da polipectomia di vari diametri, cestelli di Dormia, pinza a tre branche, ecc.. La maggior parte degli oggetti, una volta afferrati con questi accessori, passa facilmente attraverso il muscolo cricofaringeo, tuttavia bisogna tener presente alcuni punti: a) prima di eseguire l’intervento endoscopico è consigliabile eseguire delle prove “in vitro” con un’oggetto simile, per scegliere l’accessorio più efficace; b) ricordarsi di posizionare l’overtube qualora si ritenga necessario; c) estrarre gli oggetti con il diametro maggiore sul piano coronale per facilitare il passaggio attraverso lo sfintere; d) estrarre gli oggetti vulneranti con la punta rivolta caudalmente.
Vediamo ora alcune problematiche legate a corpi estranei particolari e di più frequente riscontro.

BOLO CARNEO
E’ il corpo estraneo che più frequentemente si reperta nell’adulto ed è spesso associato ad una patologia esofagea che determina una riduzione del lume. Va estratto quanto prima possibile, in quanto la permanenza in esofago ne riduce la consistenza rendendone difficoltosa la rimozione con ansa da polipectomia o cestello di Dormia. Ad ogni modo il bolo non deve essere lasciato in sede per più di 12 ore per prevenire eventuali complicanze (20). Un’esame radiologico preventivo è utile per verificare la presenza di frammenti ossei al suo interno.
Saeed ha suggerito di utilizzare il cappuccio del kit per la legatura elastica delle varici. Posizionandolo sulla punta dello strumento l’endoscopio viene trasformato in un sistema di aspirazione particolarmente utile nella rimozione delle formazioni di consistenza diminuita (21)
E’ sconsigliabile spingere alla cieca il bolo nello stomaco, la presenza di una stenosi rende particolarmente elevato il rischio di perforazione (4 -3). In alcuni casi è possibile superare il bolo carneo con un sottile endoscopio e valutare l’eventuale patologia a valle. Nel caso l’ostruzione sia parziale o si possa escludere una stenosi a valle, il bolo carneo può essere spinto lentamente nello stomaco tenendo conto che per ragioni anatomiche la spinta va effettuata da destra verso sinistra(3)

CORPI ESTRANEI APPUNTITI e VULNERABILI
Spesso i pazienti giungono all’osservazione riferendo l’ingestione accidentale di stuzzicadenti, frammenti ossei o lische di pesce; più rara è l’ingestione, accidentale o voluta, di altri oggetti quali spille, aghi, strumenti odontoiatrici, protesi con uncini metallici, orecchini, lamette, ecc. Alcuni di questi sono scarsamente radiopachi, pertanto è consigliabile sottoporre ad esplorazione endoscopica tutti i pazienti sintomatici. Se la sede non è nota bisogna sempre eseguire un’accurato esame dell’ipofaringe durante le fasi introduttive.
Se il corpo estraneo penetra anche parzialmente nella parete esofagea, le manovre di rimozione andranno eseguite con particolare attenzione e delicatezza; se dopo i primi tentativi non si ottiene alcun risultato è consigliabile indirizzare il paziente al chirurgo, in quanto ulteriori manovre endoscopiche potrebbero essere gravate da un’alta percentuale di complicanze anche catastrofiche (5).
Per evitare lesioni mucose, l’oggetto andrà estratto con la parte acuminata rivolta caudalmente ed eventualmente proteggendo le pareti esofagee con l’overtube o con un cappuccio in lattice (22). In alcuni casi può convenire spingere l’oggetto nello stomaco, modificando successivamente l’orientamento, in modo da rendere più sicura la rimozione. Nel caso di spille da balia è utile tentare di chiuderla con un’ansa da polipectomia prima di procedere all’estrazione.

MONETE
Le monete costituiscono il principale corpo estraneo individuabile nella popolazione pediatrica, infatti mentre nell’adulto quelle di piccolo diametro passano facilmente nel lume gastrico, rendendo talvolta necessaria solo la rimozione di quelle più grosse, nei bambini ciò generalmente non avviene. Nei soggetti più grandi, se collaboranti, è possibile eseguire l’esame con una semplice sedazione cosciente ; nei piccoli bambini o in quelli agitati, e nei soggetti in cui si preveda un intervento più lungo (ad esempio nel caso di ingestione di più oggetti) conviene operare in anestesia generale. Tale intervento, se il paziente è asintomatico, non deve essere eseguito in situazione di urgenza, ma può essere giustificata un’attesa anche di 12 ore. Se la moneta non si sposta conviene intervenire per evitare danni da compressione sull’esofago, che possono esitare anche in fistole con vasi o con l’albero tracheo-bronchiale.
Come già segnalato in precedenza, se è trascorsa più di un’ora dalla diagnosi radiologica o se il paziente riferisce la scomparsa della sintomatologia, è utile ricontrollare radiologicamente se l’oggetto non si sia dislocato in stomaco. Se la moneta è ancora situata a livello esofageo, l’endoscopia andrà eseguita con il paziente in decubito laterale sinistro, ed il lettino posto in lieve Trendelemburg. La moneta viene facilmente afferrata con le pinze ad alligatore o a dente di topo e nell’estrazione va sempre ruotata sul piano coronale, in modo da agevolarne il passaggio attraverso l’esofago superiore e lo sfintere esofageo superiore.
Qualora, durante le manovre, la moneta si dislocasse nel lume gastrico si può decidere di lasciarla in sede, qualora le dimensioni facessero supporre una sua progressione ab-orale, oppure di rimuoverla utilizzando un cestello di Dormia, un’ansa da polipectomia o particolari cateteri a rete disponibili in commercio.

BATTERIE
Le batterie alcaline discoidi sono attualmente molto diffuse e facilmente alla portata dei bambini che spesso le ingeriscono, determinando quindi un’improvvisa emergenza endoscopica.
Radiologicamente sono facilmente identificabili in quanto presentano un aspetto caratteristico. Quelle con un diametro inferiore ai 2 cm passano rapidamente nello stomaco : in questo caso non è necessario alcun trattamento endoscopico, ma va solo seguita radiologicamente la loro progressione, che avviene normalmente in percentuale superiore all’85% (23). Le batterie che rimangono nel lume gastrico per 36-48 ore dovranno essere rimosse; come pure bisogna intervenire se il paziente diventa sintomatico con dolori epigastrici.
Il rischio di tossicità sistemica delle batterie è solo potenziale : su 2320 casi di ingestione di batterie, raccolti in 7 anni dalla National Button Battery Injestion Hotline and Registry (24), non si sono registrati decessi. Il rischio della loro presenza in esofago è legato soprattutto alla possibilità di determinare ulcerazioni, fistole o stenosi. Con il passare degli anni, però, gli interventi endoscopici e chirurgici si sono progressivamente ridotti (endoscopia dal 13% al 2,1%, chirurgia dal 2% allo 0,4%) (25) e questo probabilmente è legato ad una maggiore conoscenza della problematica ed al miglioramento della tecnica di rimozione endoscopica.
Le batterie vengono generalmente estratte con cestelli di Dormia o con cestelli a rete. In alcuni casi può risultare più conveniente spingerle nello stomaco, comportandosi successivamente come nel caso delle monete. Nelle situazioni particolarmente difficili si può posizionare un palloncino a valle della batteria , ritirarlo, in modo da incastrarla tra pallone e strumento ed estrarre il tutto utilizzando un overtube per la protezione delle vie aeree. Fondamentale nelle manovre d’estrazione la protezione delle vie aeree che può essere ottenuta con l’overtube o con l’intubazione oro-tracheale in anestesia generale. Una volta che la batteria sia stata estratta è bene valutare attentamente l’eventuale presenza di un danno tessutale. Può essere utile una radiografia con bario dell’esofago dopo 10-14 giorni per escludere fenomeni cicatriziali del lume.

SOSTANZE STUPEFACENTI
Si tratta di “corpi estranei” ingeriti volontariamente per eludere eventuali controlli della polizia. Nella maggior parte dei casi si utilizza un condom, rivestito da carta stagnola, per la protezione della sostanza stupefacente. Tale involucro è indviduabile radiologicamente nel 70-90% dei casi. I tentativi di rimozione endoscopica di tali involucri è abbastanza pericolosa (per la cocaina non esistono sostanze antagoniste) per cui la via preferita è quella chirurgica. Le indicazioni seguite negli Stati Uniti per la rimozione sono le seguenti: a) paziente sintomatico; segni di occlusione intestinale; c) mancata emissione dopo 48 ore dall’ingestione; d) sospetta rottura o danneggiamento dell’involucro.

CORPI ESTRANEI DEL TRATTO DIGERENTE INFERIORE
I corpi estranei possono essere inseriti volontariamente attraverso l’ano o giungono il tratto digestivo inferiore dopo ingestione.
In presenza di corpi smussi e se il paziente è asintomatico è ragionevole un’attesa non superiore ai 7 giorni. Superato tale limite si procederà all’estrazione. I corpi acuminati o taglienti devono essere rimossi subito e sempre dopo adeguata preparazione intestinale. La chirurgia è riservata all’insuccesso della manovre endoscopiche.

TRATTAMENTI ALTERNATIVI
L’endoscopia o la chirurgia non sono le uniche possibilità terapeutiche nella gestione dei corpi estranei endoesofagei. In pratica, una volta accertata la presenza di un corpo estraneo e prima di passare all’opzione endoscopica il clinico ha diversi mezzi non invasivi per tentare di far progredire l’oggetto. Diverse sono le sostante utilizzate: ansiolitici, spasmolitici, analgesici, ecc..
In alcune esperienze (26-27) la somministrazione di vari spasmolitici ha consentito la progressione del c.e. nel 63% dei casi, con transito accertato radiologicamente. In un altro studio (27) la somministrazione di glucagone in bolo lento (1 - 2 mg) è risultate utile, in una percentuale superiore al 50%, nel far progredire boli carnei. Tuttavia l’emesi che il farmaco produce può causare la rottura di un esofago già patologico (28).
Il glucagone può essere utilizzato anche con bevande che producono CO 2 (Coca Cola, ad es.). Non tutti gli Autori però sono d’accordo su tale abbinamento (12) anche se in letteratura sono riportati dati confortanti sull’uso delle bevande da sole o in associazione (29 -30). In uno studio prospettico su 16 casi di bolo carneo, Kaszar-Seibert (30), utilizzando una dose di sostanza effervescente tale da produrre più di 400 ml di CO2 ha ottenuto un successo del 75%. Essendo però stata riportata un rottura dell’esofago con tale sostanza (31), l’Autore consiglia di evitare il metodo in soggetti con un’ostruzione fissa e quelli con corpi estranei al terzo inferiore dell’esofago.
La dissoluzione enzimatica con papaina dei boli carnei, seppure efficace, è da proscrivere per l’alta incidenza di complicanze perforative dovute alla digestione della parete esofagea stessa (32). Come da evitare è la manovra di spingere alla cieca il corpo estraneo nello stomaco utilizzando un dilatatore di Maloney o un sondino naso-gastrico sempre per il rischio di perforazione (32).
Più efficace è il tentativo di rimozione di oggetti radiopachi, sotto controllo radiologico, utilizzando un catetere di Foley. I rischi di questa manovra (perforazione e passaggio del CE in trachea) sono però elevati e la riuscita del metodo è strettamente legata all’esperienza dell’operatore (12)

COMPLICANZE
L’incidenza di complicanze legate alla procedura endoscopica di rimozione dei corpi estranei endoesofagei non è facilmente definibile, per l’impossibilità di distinguere tra complicanze legate all’oggetto da rimuovere e le manovre endoscopiche. Inoltre, è impossibile conoscere la reale incidenza della morbilità e della mortalità in quanto raramente vengono riportati i cattivi eventi in questa procedura.
L’incidenza delle complicanze riportata in letteratura è compresa tra l’1% e 4% (19) con una mortalità (riferita all’endoscopia rigida) compresa tra lo 0.05% ed il 3.8% (3). L’avvento dell’endoscopia flessibile, comunque, ha notevolmente ridotto la morbilità e la mortalità nella rimozione dei c.e.
Le più frequenti complicanze immediate sono: perforazione, aspirazione, ascesso retrofaringeo, mediastinite, pericardite, pneumotorace, pneumomediatino e danni vascolari. Le complicanze tardive comprendono affezioni croniche respiratorie, migrazione extraluminale, stenosi esofagea, fistola tracheo-esofagea. Non sempre la perforazione dell’esofago è un’indicazione chirurgica. Herranz-Gonzales (33) ha trattato con successo 6 casi di perforazione mediante terapia conservativa. Al contrario, la migrazione extra luminale del c.e. costituisce sempre un’indicazione alla chirurgia (34). Anche se l’incidenza delle complicanze vascolari risulta molto bassa, quando questa interviene l’evento è drammatico (35).

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