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FOGLIO INFORMATIVO PER L’ UTENTE
ASSISTENZA AL PAZIENTE CON
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA (PEG)
PREMESSA
L’alimentazione artificiale si rende necessaria per il trattamento di molte condizioni
patologiche. L'alimentazione artificiale può essere ottenuta con:
- la Nutrizione Parenterale Totale (NTP) che utilizza un accesso venoso;
- la Nutrizione Enterale (NE) che avviene tramite il posizionamento di sondino
nasogastrico (SNG) o l’applicazione chirurgica di una sonda che collega direttamente lo
stomaco o il digiuno con l’esterno.
Nel 1979 venne utilizzata una nuova metodica, denominata Gastrostomia Endoscopica
Percutanea (PEG), che permette l’inserimento della sonda nel tratto digestivo durante una
normale gastroscopia. L’impianto di tale ausilio ha ridotto sensibilmente il numero di
complicanze, i costi, il periodo di degenza e favorisce il reinserimento precoce del malato
in famiglia, oltre ad essere di facile gestione. In molti casi si è rivelata un presidio
determinante nel migliorare la qualità di vita residua poiché, pur avendo alcune patologie
di base una lenta evoluzione, permette di correggere in modo fisiologico il deficit
nutrizionale ad esse correlato. Le controindicazioni, non assolute, all’applicazione di una
PEG sono costituite da: sepsi, dialisi peritoneale, coagulopatie, precedenti interventi allo
stomaco, estese cicatrici addominali.
A CHI APPLICARE LA PEG
La PEG viene applicata a pazienti che non possono alimentarsi adeguatamente, nei quali
vi sia la necessità di un’alimentazione enterale per un periodo di tempo superiore ad un
mese. L’applicazione è indicata, per esempio, in caso di patologie a carico del sistema
nervoso centrale e periferico (M. di Parkinson, Sclerosi Multipla, Vasculopatie cerebrali,
Rabbia, Botulismo, M. di Alzheimer, Sindrome pseudo-bulbare); in questi ultimi casi
mancando il riflesso della deglutizione il paziente può incorrere nell’aspirazione di cibo
nelle vie aeree con conseguente polmonite “ab-ingestis”. Deve essere chiaro che
l’impianto della PEG rappresenta una via di alimentazione alternativa e non preclude in
alcun modo l’assunzione di alimenti per via orale. Ai pazienti in grado d’intendere occorre
che il medico proponente ottenga il consenso informato; nel caso di pazienti non in grado
di collaborare si deve verificare l’apertura della bocca (in casi contrario, l’applicazione della
PEG deve avvenire in sedazione profonda).
L’inserimento della PEG richiede il digiuno da almeno 6 ore, l’esecuzione di conta
piastrinica e tempo di protombina recenti, la somministrazione di antibiotico profilassi a
largo spettro ed antisecretivi gastrici (es. omeprazolo) per alcuni giorni.
QUALE ALIMENTAZIONE PER IL PAZIENTE CON PEG
L’alimentazione può iniziare dopo 24 ore.
Esistono fondamentalmente tre tipi di miscele nutritive per N.E.:
a) Diete naturale, costituite dalla miscelazione di sostanze naturale, la cui preparazione
può essere:
- artigianale, nella quale gli alimenti sono frullati od omogenizzati, in forma liquida o
semiliquida;
- industriale, in cui i preparati sono già disponibli in commercio, hanno una composizione
nota, equilibrata , garantiscono un apporto completo dei vari elementi nutritivi, sono più
sicuri per quanto riguarda possibili contaminazioni.
b) Diete chimicamente definite
- polimeriche o semielementari, che richiedono processi digestivi parziali;
- monomeriche o elementari, già pronte per essere assorbite.
c) Diete modulari o specifiche, utilizzate per soddisfare esigenze nutrizionali legate a
articolare patologie, come l’insufficienza epatica, l’insufficenza renale, l’insufficienza
respiratoria, il diabete.
MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE DEGLI ALIMENTI
Esistono varie tecniche di somministrazione la cui scelta dipende dalle condizioni cliniche
del paziente e dalle possibilità anatomiche e funzionali dell’intestino:
- Intermittente. E’ la tecnica di “gavage”, ossia la somministrazione in pochi minuti di bolo
unico (200-400 cc) mediante siringa, ripetuta ad intervalli di 4-6 ore nelle 24 ore. Questa
modalità è sconsigliata per l’elevato numero di effetti collaterali, specie di tipo addominali
quali la distensione gastro-addominale, nausea, reflusso gastroesofageo, ab ingestis,
diarrea da contaminazione.
- Continua. La somministrazione avviene in tempi molto lunghi, lentamente tramite
l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Con questa tecnica si diminuiscono
le manipolazioni delle miscele nutritive. Rispetto alla modalità precedente, limita molto
l’autonomia del paziente che spesso tende all’immobilità causata sia dalle sue condizioni
sia dalla dipendenza dalla linea infusionale. Allungando il tempo di assorbimento si
migliora la capacità intestinale. Nei pazienti in condizioni più stabili, con intestino che si
adatta a flussi veloci, si può ovviare al problema della dipendenza concentrando la
somministrazione in 8-14 ore (durante le ore notturne). Può avvenire tramite l’ausilio di
una pompa o per caduta (goccia a goccia).
ASSISTENZA AL PAZIENTE DURANTE L’ALIMENTAZIONE CON PEG
1) E’ necessario lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone prima di iniziare la
preparazione degli alimenti.
2) Preparazione degli alimenti. Se gli alimenti sono già disponibili sotto forma liquida, in
flacone o in sacca idonei ad essere collegati alla linea infusione PEG, agitare bene la
confezione e predisporre tutto l’occorrente rispettando le tecniche asettiche. Se il
preparato è in polvere comporre la soluzione come indicato nella confezione aggiungendo
la quantità di acqua richiesta, se conservato in frigorifero portarlo a temperatura ambiente.
Talvolta per preparare la dose per il singolo pasto o la dose giornaliera, prima dell’uso può
essere necessario mescolare i vari alimenti in un contenitore apposito (solitamente una
sacca di PVC) dotato di chiusura, che dovrà poi essere collegato alla PEG; in questo caso
le norme igieniche devono essere assolutamente rispettate.
3) Posizione del paziente. Terminata la preparazione degli alimenti, far assumere al
paziente la posizione semi-seduta , sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni
cuscini, per facilitare la somministrazione del preparato. Tale posizione deve essere
mantenuta per almeno un’ora dal termine del pasto onde evitare pericolosi rigurgiti
gastroesofagei.
4) Controlli. Si dovrà controllare inoltre:
- l’esatta posizione della PEG, verificando la sede della tacca di riferimento presente nella
superficie esterna;
- la quantità di residuo gastrico:
prima di ogni pasto, se la somministrazione è intermittente,
ogni 3-5 ore, se continua.
Se il residuo è superiore a 100 cc, interrompere la somministrazione per 1-2 ore se questa
avviene per bolo, rallentare la velocità, se continua.
Qualora il residuo gastrico persista o la sonda risulti dislocata, sospendere l’alimentazione
ed avvisare il medico.
Tenere sempre sotto osservazione il paziente durante il pasto, segnalando la comparsa di
sintomi quali:
- tosse , difficoltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o reflusso alimentare nelle
vie aeree;
- nausea, vomito, diarrea;
- alterazione della coscienza.
5) Gestione della sonda. Lavare la sonda prima e dopo ogni somministrazione
intermittente con 30-60 cc di acqua tiepida. Se la somministrazione è continua , la sonda
va lavata periodicamente ogni 3-4 ore poiché i sondini per la nutripompa sono di calibro
sottile. Nei periodi di non utilizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da
catetere o similari); non pinzare la sonda con Klemmer o simili.
6) Somministrazione di farmaci. I farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti,
ma somministrati a parte. Sono preferibili i farmaci in forma liquida, ove ciò non sia
possibile, polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con
5 cc di acqua tra un farmaco e l’altro, quindi risciacquare la sonda.
7) Registrazioni. Registrare giornalmente la quantità di soluzione nutritiva somministrata
e settimanalmente il peso corporeo (se le condizioni del paziente lo permettono).
8) Pulizia del cavo orale e igiene personale. La pulizia giornaliera del cavo orale è
altresì importante poiché viene a mancare la pulizia meccanica naturale ottenuta con la
masticazione; inoltre le labbra devono essere ammorbidite frequentemente con sostanza
specifiche (burro-cacao, olio di vaselina). Il paziente può fare la doccia dopo 7/8 giorni
dall’impianto della PEG.
NORME GENERALI PER LA CURA DELLA PEG
Di regola bisogna controllare giornalmente le cute attorno alla stomia, verificando
l’esistenza di eventuali segni di infezione: arrossamento, gonfiore, irritazione, eventuale
presenza di pus, perdita di succo gastrico.
La medicazione va cambiata una volta al giorno per la prima settimana, a giorni alterni per
gli 8-10 giorni successivi, poi medicazioni settimanali.
NON METTERE MAI GARZE TRA LA CUTE ED IL FERMO DI RITENZIONE ESTERNO
Se le garze della medicazione si bagnano più frequentemente, sostituirle al bisogno onde
evitare macerazioni cutanee. Se c’è spandimento di secrezione gastrica lavare la cute
attorno la stomia, semplicemente con acqua e/o sapone liquido, effettuando movimenti a
spirale a partire dal punto di inserzione verso l’esterno. Asciugare bene la zona, quindi
disinfettare con lodopovidone. Se la protesi è ancorata con un triangolo o un cerchietto di
bloccaggio, pulire con accuratezza e delicatamente la cute sottostante.
Eventuali incrostazioni attorno alla stomia possono essere rimosse con acqua ossigenata
a 10 volumi. Controllare la posizione della sonda tramite le tacche presenti sulla superficie.
Evitare di esercitare trazione sulla sonda stessa (es. durante le manovre di
mobilizzazione) ancorandola alla parete addominale con un cerotto.
Settimanalmente far compiere dei giri di rotazione completa alla sonda o al bottone per
verificare il corretto posizionamento. Se si avverte resistenza, indice di dislocazione della
sonda, interrompere l’alimentazione, avvisare il medico perché può essere necessario un
controllo endoscopico della sua posizione.
COMPLICANZE LOCALI PIU’ FREQUENTI
1) Allargamento ed arrossamento della stomia.
Può manifestarsi con la perdita di succo gastrico o essere secondaria ad allergica, ad
esempio ai saponi o alle creme utilizzate.
COSA FARE: pulire accuratamente la cute attorno la stomia con acqua tiepida, applicare
una medicazione, da sostituire ogni qualvolta si presenti umida. Utile può risultare
l’applicazione di pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea
o cambiare il tipo di detergente usato (può essere utile l’uso dei prodotti a rotazione).
Potrebbe rendersi necessaria la sostituzione della sonda.
2) Ostruzione della sonda.
L’insufficiente pulizia può provocare nel tempo la formazione di coaguli organici sulla
parete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo gastrico che venga a contatto
con le sostanze alimentari può determinare la formazione di coaguli ostruenti.
COSA FARE: in questi casi spremere delicatamente il tubo tra l’indice e pollice e poi
effettuare un lavaggio con acqua tiepida e bicarbonato di sodio. Se le incrostazioni sono
particolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di Coca Cola o acqua gassata o acqua
e bicarbonato. Se non si riesce a disostruire la sonda, avvisare il medico o il servizio che
ha applicato la PEG.
3) Rimozione accidentale della PEG.
I pazienti in stato confusionale possono accidentalmente strapparsi il tubo.
COSA FARE: nel caso di una completa rimozione, coprire la fistola con una garza,
mantenere il paziente a digiuno, avvisare il medico. Se il riposizionamento della PEG non
può avvenire in tempi brevi recarsi al più vicino Pronto Soccorso e far applicare un
catetere tipo Foley che mantenga pervio il tratto fistoloso facilitando così le manovre di
reinserimento di una nuova PEG.
COMPLICANZE GENERALI PIU’ FREQUENTI
1) Disturbi gastro-intestinali.
- Nausea e vomito. Si presentano nel 10-20% dei casi.
COSA FARE: in caso di nausea non forzare l’alimentazione ma sospenderla
momentaneamente; se questa persiste ridurre la quantità del preparato da somministrare
ed aumentare la frequenza dei pasti. Se compare vomito interrompere l’alimentazione e
riprenderla gradualmente (25-30 cc/ora) dopo un’ora. Qualora il vomito persista avvisare il
medico.
- Diarrea. E’ la complicanza più frequente. La diarrea riduce l’assorbimento favorendo la
malnutrizione, la facilità a contrarre infezioni, il rischio di sviluppare lesioni da decubito, la
perdita di elettroliti e liquidi con conseguente disidratazione.
COSA FARE: può essere causata da intolleranza al lattosio contenuto nei preparati (usare
preparazioni prive di tale sostanza), dalla contaminazione degli alimenti (rispettare la
corretta igiene nella preparazione e conservazione degli alimenti), dall’elevata osmolarità
delle miscele nutritive (usare preparazioni iso-osmotiche), dalla velocità di
somministrazione troppo elevata (controllare la velocità), dalla temperatura fredda della
miscela (portarla a temperatura ambiente prima dell’uso). La persistenza di diarrea per più
di 1-2 giorni necessita una valutazione clinica da parte del medico.
COMPLICANZE RARE MA CHE POSSONO ESSERE ANCHE GRAVI
Emorragie gastro-intestinali, sepsi, perforazione intestinale, ascesso della parete
addominale. Segnalare al medico l’insorgenza di sintomi o segni particolari per gli
opportuni provvedimenti.